Diagnosis and Treatment of Depression in Patients with Epilepsy

Sung-Pa Park

doi:10.35615/epilia.2022.00347

Epilia: Epilepsy Commu > Volume 4(2); 2022 > Article

뇌전증 환자에서 우울증의 진단과 치료

Review article

Epilia: Epilepsy and Community 2022; 4(2): 49-56.

Published online: September 30, 2022

DOI: https://doi.org/10.35615/epilia.2022.00347

뇌전증 환자에서 우울증의 진단과 치료

박성파

경북대학교 의과대학 신경과학교실

Diagnosis and Treatment of Depression in Patients with Epilepsy

Sung-Pa Park, MD, PhD

Department of Neurology, School of Medicine, Kyungpook National University, Daegu, Korea

Corresponding author: Sung-Pa Park, MD, PhD Department of Neurology, School of Medicine, Kyungpook National University, 680 Gukchaebosang-ro, Jung-gu, Daegu 41944, Korea
Tel: +82-53-420-5769 Fax: +82-53-422-4265 E-mail: sppark@mail.knu.ac.kr

Received: March 31, 2022 Revised: June 17, 2022 Accepted: July 6, 2022

This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

Abstract

Depression has not been highlighted in the field of epilepsy research and treatment despite its harmful effects on patients’ daily living. Depression in patients with epilepsy is still underrecognized and undertreated by neurologists due to a lack of training about the psychiatric aspects of neurological disorders, lack of knowledge about the management of depression and the use of antidepressants, lack of time in the outpatient setting, misconceptions about seizure risk with psychotropic medications, and lack of communication with psychiatrists. Therefore, it is critical to acknowledge depression in patients with epilepsy through education and the application of screening tools and establish evidence-based medicine for its treatment. The Neurological Disorders Depression Inventory for Epilepsy is the most efficient and practical screening tool for depression and is also effective to detect suicidality in patients with epilepsy. The International League Against Epilepsy recently provided practical recommendations for the treatment of depression in patients with epilepsy. For mild depression, psychotherapy is the first-line treatment, and where medication is used, selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) are first-choice medications. For moderate to severe depression, SSRIs remain the first-choice medications and psychotherapy can be combined with antidepressants. Antidepressant treatment should be maintained for at least 6 months following remission from a first depressive episode but it should be prolonged to 9 months in patients with a history of previous episodes and should continue even longer in cases of residual symptomatology until such symptoms have subsided and in those with severe depression.

Key words: Epilepsy; Depression; Diagnosis; Antidepressive agents; Psychotherapy.

서론

뇌전증 환자들은 뇌세포의 흥분에 의한 발작 증상뿐 아니라 다양한 신체적 정신적 질환으로 고통받는다.¹그중에 우울증은 뇌전증 환자의 삶에 악영향을 끼치는 대표적인 정신적 질환으로 그 유병률은 인구 기반 연구의 메타분석에 따르면 24%인데,²이는 스코틀랜드에서 1,098명의 새로이 진단된 뇌전증 환자의 장기간 관찰연구에서 얻은 약물불응성 뇌전증(pharmacoresistant epilepsy)의 유병률인 25%와 거의 유사하다.³이렇게 유사한 빈도의 상황에서 환자의 삶에 악영향을 끼치는 난치성 뇌전증은 그동안 많은 연구를 통해 극복하려는 노력이 있었으나 우울증은 상대적으로 그런 노력이 적었다.

뇌전증과 우울증은 발생에서 양방향 관계(bidirectional relationship)가 성립된다. 즉 우울장애가 있는 사람이 뇌전증 유병률이 높고, 뇌전증이 있는 사람이 향후 우울장애를 가질 확률이 높다.⁴그만큼 밀접한 연관성이 있으므로 뇌전증을 보는 임상의는 뇌전증 환자에서 우울증의 동반을 항상 염두에 두어야 한다. 뿐만 아니라 뇌전증 환자의 우울증은 여러 측면에서 환자의 삶에 악영향을 끼친다. 우울증에 의한 자살률을 증가시키고, 환자의 낙인을 유발하며, 복용 약물의 부작용을 증대시키고, 약물이나 수술적 치료에 대한 반응을 낮추어 난치성 뇌전증에 도달하게 하며 궁극적으로 환자 삶의 질을 저하한다.⁵우울증을 가진 뇌전증 환자는 발작 형태나 지속 시간에 관계없이 모든 형태의 의료비 지출이 증가한다.⁶이런 점들을 감안한다면 뇌전증이 동반하는 우울증을 적극적으로 진단하고 적절한 치료를 시도하는 것은 매우 중요한 일이다.

본론

1. 뇌전증 환자의 우울증은 어떻게 진단하나?

우울증이 뇌전증 환자에서 흔하고 환자의 일상생활에 악영향을 주지만 아직까지 많은 환자들이 제대로 진단을 받지 못하고 있다. 만성뇌전증 환자를 대상으로 한 병원 기반 연구에 의하면 현재 주요우울장애(current major depressive disorder, current MDD)를 가진 환자의 43%, 경도우울장애(minor depressive disorder)를 가진 환자의 68%, 그리고 평생 MDD (lifetime MDD)를 가진 환자의 38%가 제대로 진단받지 않았고 치료도 받은 적이 없다고 보고하였다.⁷국내의 MEPSY (multicenter trial of epilepsy and psychiatric diseases) 연구에서도 등록 당시 현재 MDD로 진단된 환자의 2/3는 이전에 진단받거나 치료받은 적이 없다고 하였다.⁸뇌전증 환자가 정신건강 관리를 제때 받지 못하는 이유는 여러 가지가 있다. 첫째는 환자를 진료하는 신경과 의사가 전공의 과정에서 뇌전증의 정신과적 문제에 관해 적절한 수련을 받지 못한 이유로, 둘째는 정신장애 치료에 필요한 항정신약물을 사용하는 데 충분한 지식이 없어 익숙하지 못한 이유로, 셋째는 의사가 바쁜 외래진료 중에 뇌전증 환자의 정신과적 문제를 물어볼 시간이 부족한 이유로, 넷째는 항정신약물이 발작을 악화시킨다는 잘못된 관념 때문에, 다섯째는 뇌전증의 정신과적 질환 동반에 대한 환자와 그 가족에 대한 교육 부재 때문에, 마지막은 뇌전증 진료에서 신경과 의사들과 정신건강의학과 의사들 사이에 소통이 거의 없다는 등의 이유이다.⁹이런 문제들을 극복하고 뇌전증 환자들의 우울증을 진단하기 위해서는 신경과 및 뇌전증학회 차원의 우울증에 대한 교육과 우울증 여부를 간편하게 인지할 수 있는 선별검사에 대한 적극적인 홍보가 필요하다. 다음은 뇌전증 환자의 우울증 진단에 필요한 간편한 검사들을 소개하고자 한다.

1) 간이 국제 신경정신과적 면담(Mini International Neuropsychiatric Interview)

우울장애를 정확히 진단하기 위해서는 Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edition (DSM-IV)의 제1축 장애를 위한 구조화 임상면담(structured clinical interview for DSM-IV axis I disorders) 같은 정신과 면담이 필요하다.¹⁰하지만 이러한 검사는 전문적인 지식이 필요하고 면담에 소요되는 시간이 길어 바쁜 외래에선 불가능한 검사이다. 이러한 단점을 보완하고 우울장애를 비롯한 다양한 정신장애를 1시간 이내로 진단할 수 있는 정신과적 면담이 간이 국제 신경정신과적 면담 (Mini International Neuropsychiatric Interview, MINI)이다.¹¹MINI는 한글판 타당성 조사가 완료되었으며,¹²우울증과 관련된 주요 우울삽화, 기분저하증, 자살경향성 및 조증삽화를 진단할 수 있다.

2) 뇌전증 신경장애 우울척도(Neurological Disorders Depression Inventory for Epilepsy)

뇌전증 환자에서 동반되는 MDD를 간단하게 선별하는 설문검사인 뇌전증 신경장애 우울척도(Neurological Disorders Depression Inventory for Epilepsy, NDDI-E)는 미국에서 처음 개발되었고,¹³이후 유럽을 비롯한 남미, 아시아 국가들에서 가장 널리 사용되는 검사이다. NDDI-E는 6개의 우울증과 관련된 간단한 질문과 함께 증상의 강도에 따라 4등급의 점수를 매긴다. 각 문항 점수의 합이 총점으로 그 분포는 6–24점까지이며, 미국에서는 15점을 MDD를 진단하는 절단점(cutoff score)으로 제시하였다. NDDI-E는 6개의 문항이 뇌전증 약의 부작용에 의한 신체적 증상을 배제하고 순수한 우울증 증상만을 물어보도록 되어 있으며, 4번 문항은 자살 사고를 묻는 것으로 우울증에 의한 자살경향을 쉽게 파악할 수 있다. NDDI-E는 작성 시간이 3분 미만으로 환자가 외래에서 대기 중에 빠르게 작성할 수 있다. 국내에서도 타당도 연구를 통해 한글판으로 번역되어 Korean version of the NDDI-E (K-NDDI-E)로 명명되었으며, MDD를 진단하는 절단점은 11점으로 미국보다 낮은 점수를 보였다(Table 1).¹⁴대한뇌전증학회에서는 K-NDDI-E의 상용화를 위해 누구든지 학회 홈페이지(http://www.kes.or.kr/)에 접속하여 내려받을 수 있도록 게재하고 있다.

3) 벡 우울척도-II (Beck Depression Inventory-II)

벡 우울척도-II (Beck Depression Inventory-II, BDI-II)는 DSM-IV의 발표로 개정된 우울증 진단기준에 근거하여 1996년에 개발된 설문검사로,¹⁵1961년에 개발된 BDI와 동일하게 우울증과 연관된 21문항으로 구성된다. 최근 2주간의 증상을 묻고, 각 문항마다 증상의 강도에 따라 0–3점을 주며, 총점의 범위는 0–63점이다. 점수 분포에 따른 진단으로 0–13점은 정상, 14–19점은 가벼운 우울, 20–28점은 중등도의 우울, 29–63점은 심한 우울이라고 제시하였다. 국내의 주요 우울증 환자군과 정상 대조군을 대상으로 한 타당도 연구에서 우울증을 시사하는 절단점은 18점이었다.¹⁶일반적으로 우울증 치료의 효과를 알아보는 척도는 점수가 50% 이상 낮아지면 효과가 있는 것으로 판단한다. BDI-II는 사용 시 비용을 부담해야 하는 단점이 있다.

4) 환자건강설문지-9 (Patient Health Questionnaire-9, PHQ-9)와 PHQ-2

환자건강설문지-9 (Patient Health Questionnaire-9, PHQ-9)은 DSM-IV의 진단기준에 의거하여 지난 2주간의 무쾌감, 우울감, 수면의 변화, 피로감, 식욕의 변화, 죄책감, 무가치감, 집중력 저하, 좌불안석 또는 쳐진 느낌, 자살 사고의 9가지 요소로 구성되어 있으며, PHQ-2는 무쾌감과 우울감의 2가지 요소로만 구성되어 있다.¹⁷각각의 요소는 증상의 지속 정도에 따라 0–3점까지로 채점이 되어 총점은 PHQ-9가 27점, PHQ-2가 6점이고, 점수가 높을수록 우울증의 심각도가 높다는 것을 반영한다. 국내의 정신질환 환자를 대상으로 한 PHQ-9의 타당도 연구에서는 우울증의 심각도를 0–4점을 우울증이 아님, 5–9점을 가벼운 우울증, 10–19점을 중간 정도 우울증, 20–27점을 심한 우울증으로 분류하였다.¹⁸뇌전증 환자를 대상으로 한 타당도 연구에서는 MDD를 시사하는 절단점이 PHQ-9은 8점, PHQ-2는 1점이라고 보고하였다.¹⁹뇌전증 환자에서 우울장애 진단 시 주의할 점은 뇌전증 약의 부작용에 의해 인지기능 및 신체장애가 발생하고 이런 증상들이 PHQ-9의 총점을 상승시킬 수 있다는 것이다. 따라서 우울증에 특이한 무쾌감과 우울감 문항에 가중치를 두고 총점을 판단하여야 한다. 이런 점에서는 PHQ-2가 PHQ-9보다 우울장애에 대한 특이도가 더 높을 수 있다. PHQ-9은 우울장애의 진단뿐 아니라 우울증의 치료 효과를 판단하는 데도 유효하다. 일반적으로 총점이 4점 이하이면 우울증이 완화기에 접어들었다고 판단하고, 우울증 치료 후 5점 이상 감소하면 치료에 효과가 있다고 판정한다.²⁰

5) 기분장애 설문지(Mood Disorder Questionnaire)

우울증은 양극성장애(bipolar disorder)의 한 증상일 수 있다. 기분장애 설문지(Mood Disorder Questionnaire, MDQ)는 양극성장애를 진단하기 위해 양극성 증상들을 물어보는 설문검사이다.²¹조증 또는 경조증의 증상들이 과거에 있었는지 13개의 문항을 통해 ‘예’ 또는 ‘아니오’로 대답하고, 추가 기준으로 이 증상들이 동일한 시기에 발생했는지, 증상으로 인한 기능상의 문제가 어느 정도였는지를 답하도록 한다. 13개의 문항 중 7개 이상에서 ‘예’라고 대답한 경우, 이 증상들이 동일한 시기에 나타난 경우, 이 증상들로 인해 중등도 이상의 문제가 초래되는 경우의 3가지 기준을 모두 만족할 때에 양극성장애가 있다고 판단한다. 국내의 타당도 연구에 의한 Korean version MDQ는 13개의 문항 중 7개를 만족하기만 하더라도 2가지 추가 기준에 관계없이 양극성장애로 진단할 수 있다고 하였다.²²

2. 뇌전증 환자의 우울증은 어떻게 치료하나?

뇌전증 환자의 우울증 치료의 궁극적인 목적은 증상을 완전관해(complete remission)시키는 것이지만, 뇌전증의 우울증을 어떻게 치료할지에 대한 근거중심의학은 아직 성립되지 않았다. 하지만 기본적으로 치료 방식은 일차성 우울증과 크게 다르지 않으며, 항우울제를 사용하는 약물치료(pharmacotherapy)와 인지행동요법(cognitive behavioral therapy, CBT) 같은 심리치료(psychotherapy)로 나뉜다.

1) 뇌전증 약의 조절

우울증에 대한 약물치료와 심리치료를 감행하기 전 환자의 우울증이 뇌전증 약에 의한 의인효과(iatrogenic effect)인지를 감별하는 것이 중요하다.^9,^23-²⁶첫째로 우울증을 잘 유발하는 뇌전증 약인 페노바르비탈, 벤조디아제핀, 토피라메이트, 조니사마이드, 비가바트린, 레비티라세탐, 페람파넬이 특히 정신질환력이나 가족력을 가진 환자에게 투여되었는지 확인하는 것이다. 둘째는 정신질환력이나 가족력을 가진 환자에게 기분을 안정화하는 특성을 가진 뇌전증 약인 카바마제핀, 옥스카바제핀, 발프로에이트, 라모트리진을 쓰다가 갑자기 중단한 것은 아닌지를 확인한다. 셋째는 선택세로토닌재흡수억제제(selective serotonin reuptake inhibitors, SSRIs)와 같은 항우울제를 쓰고 우울증이 좋아진 환자에게 효소유발 뇌전증 약인 카바마제핀, 페니토인, 페노바르비탈을 추가한 것은 아닌지 확인하는 것이다. 즉, 효소유발 뇌전증 약이 항우울제의 대사를 촉진하여 효과를 떨어뜨린 것인지 확인한다. 넷째는 우울증이 아닌 양극성장애 환자에게 항우울제를 투여하는 경우로, 이때는 조증이 더 악화되어 양극성장애가 심각해진다. 이런 경우 항우울제를 중단하고 기분을 안정화하는 특성을 가진 뇌전증 약을 투여하는 것이 바람직하다.

2) 우울증의 치료원칙

최근에 국제뇌전증퇴치연맹 정신과학대책위원회 위원들이 성인 뇌전증 환자에서 우울증의 치료에 대한 체계적 문헌고찰과 뇌전증 이외의 우울증에 대한 치료에서 존재하는 지침과 권고사항을 종합하여 뇌전증 환자의 우울증에 대한 치료의 임상진료 권고사항을 만들었다.²⁶이에 따르면 경증 우울증의 경우 심리치료를 우선 고려하고, 약물을 사용한다면 항우울제 중 SSRIs가 첫 선택 약물이라 하였다(Level B). 중증도 또는 중증 우울증의 경우 SSRIs 사용을 우선 고려하고, 이 약물에 대한 반응이 미약하거나 없을 때는 세로토닌 노르에피네프린 재흡수억제제(serotonin and norepinephrine reuptake inhibitors, SNRIs)인 벨라팍신으로 대체하는 것이 타당하다 하였으며, 항우울제의 효과가 미약하면 심리치료를 병행할 것을 권고하였다(Level C). 또한 자살 행동의 과거력이 있는 환자는 항우울제 투여 첫 1주간 행동의 변화를 면밀히 관찰하고 만약 자살 사고나 의도가 있다면 응급으로 정신건강의학과 의사에게 의뢰해야 하며, 경우에 따라 정신건강의학과 병동에 입원하는 것을 권유하였다. 항우울제 투여 후 중증 우울증이 동반되면 항우울제 과용량 투여에 의한 증상인지 확인할 필요가 있으며, 환자가 정신병적 우울증(psychotic depression)을 보이면 응급으로 정신건강의학과 의사에게 의뢰하고 치료를 한다면 항우울제에 항정신제제를 복합 투여하도록 권유하였다. 일반적으로 SSRIs는 뇌전증 환자에서 발작의 악화를 초래하지 않는다고 보았다(Level C). 항우울제 투여 기간은 첫 우울증상으로부터 완전관해 후 적어도 6개월간 유지해야 하며, 이전에 우울증의 병력이 있었던 환자는 완전관해 후 9개월까지 치료 기간을 연장해야 하고, 중증 우울증이거나 잔여 증상이 지속되는 경우 그 증상이 사라질 때까지 치료 기간을 더 연장해야 한다고 하였다. 그 외 SSRI 단독요법 강화전략으로 다른 기전의 항우울제나 항정신제제를 병합할 수 있으며, 성요한초(St. John’s-Wort), 전기경련요법, 광치료, 운동, 미주신경 자극술, 반복 두개경유자기자극 등이 우울증의 치료에 사용될 수 있다고 하였다.

3) 우울증의 약물치료

새로이 진단된 뇌전증 환자뿐 아니라 외래를 방문하는 뇌전증 환자에게 1년에 1번 정도는 NDDI-E나 PHQ-9를 이용하여 우울증을 선별해야 한다. 우울증이 뇌전증에 미치는 여러 악영향을 고려하여 경증이라도 그냥 관찰하면 안되고 즉각적인 조치를 취해야 하는데, 치료를 위해서는 항우울 효과뿐 아니라 발작에 안전하고 부작용이 적은 SSRIs가 첫 번째 선택조건이 되며, SSRIs에 효과가 없으면 SNRIs를 사용할 수 있다. 또한 우울증을 가진 뇌전증 환자의 40%–75%는 불안증도 동시에 가지고 있는데, SSRIs 및 SNRIs는 이것의 치료에도 효과적이라고 하였다(Table 2).²⁷

SSRIs의 경우 도입 단계에 용량을 급속히 올리면 발작이 증가할 수 있으므로 최소한의 용량으로 2주 간격으로 서서히 올리도록 한다. 어떤 종류의 SSRIs를 사용해야 하는지는 약제 간의 상호작용, 특수 항우울제에 대한 반응이나 실패의 과거력, 항우울제 사용의 가족력, 환자의 상황이나 동반질환 등을 고려하여 결정하는데, 일반적으로 시탈로프람과 설트랄린이 초기 약물치료로 권장된다.^26-²⁹한편 우울증의 고전적 약물치료제인 아미트립틸린은 세로토닌 수용체뿐 아니라 노르에피네프린, 아세틸콜린, 히스타민 수용체에 작용하여 강력한 항우울작용을 가지나, 하루 권장 용량이 150–300 mg으로 심장독성, 녹내장, 정신착란 등 심각한 부작용을 유발할 수 있기에 일차약제로 권고되지 않는다.²⁷

약물의 치료 단계는 급성기 치료, 지속기 치료 및 유지기 치료로 나뉜다.^26-²⁹급성기 치료는 항우울제의 반응을 보이는 가장 효과적인 용량을 찾는 시기로, 증상 완화를 목표로 하며 보통 6–12주가 소요된다. 이 기간 동안 임상의는 환자의 우울증이 악화하거나 자살 충동이 있는지 면밀히 관찰해야 한다. 이 기간 동안 2주 간격으로 환자와 만나서 약물치료를 잘 받도록 권유하고 자살 충동이나 약물 내성 등을 포함하는 약물의 부작용을 감시할 수 있다. 약물의 반응기는 우울증상이 50% 이상 호전되는 시기를 말하며 일반적으로 약물치료 후 첫 8주 내에서 관찰된다. 주의할 점은 SSRI를 특히 우울 및 불안을 동시에 가진 환자에게 투여할 시 치료 시작 후 얼마 되지 않아 안절부절 하거나 경증 불안증이 발현되기도 한다는 것이다. 이때는 1, 2주간 클로나제팜 0.5–1 mg/day를 같이 줄 수 있다. 지속기 치료는 약물에 의한 우울증상이 100% 호전되는 시기인 완전관해기 후 4–9개월 동안 치료하는 것으로, 완전관해기의 지속을 목표로 하며 아울러 우울증의 악화가 있는지 감시하고 이를 방지하는 것이 목적이다. 약물에 의한 증상의 완전관해기는 환자의 50%는 약물치료 후 첫 6개월 내에, 67%는 2년 내에 경험하게 된다. 완전관해기가 6–12개월 지속될 때 약물에 의한 증상의 회복기라고 정의하며, 약물을 중지할 수 있는 조건이 된다. 만약 이 시기 이전에 약물을 중지하게 되면 증상이 재발할 가능성이 높고 우울증이 더 악화하기도 한다. 즉 증상이 남아있는 환자에게 약물을 중지하게 되면 1년 내 환자의 80%가 재발하는 반면에, 증상이 없는 환자에게 약물을 중지하면 1년 내 20%만 재발한다고 한다. 유지기 치료는 재발을 막기 위해 회복기 후 1년 또는 그 이상에서 약물치료를 지속하는 것이다. 유지기 치료 전 3번 또는 그 이상의 재발을 보인 경우, 지속기 치료에도 불구하고 잔여 증상이 남아있는 경우, 자살 위험, 정신병증 등이 동반된 환자들에게 적응증이 된다. 이와 같은 치료 단계를 토대로 뇌전증 환자에서 우울증의 약물치료 기간은 첫 우울증상을 가진 경우는 완전관해기 후 적어도 6개월 이상의 치료를 요하며, 2번 이상의 우울증상이 반복된 경우는 완전관해기 후 최소 9개월 이상의 치료 유지가 필요하다. 치료가 완료된 후 약물을 갑자기 중단하면 감각장애나 보행실조 등의 금단증상이 특히 반감기가 짧은 파록세틴에서 잘 발생하기 때문에 조심하여야 한다.

SSRIs와 SNRIs의 유해효과는 일차성 기분장애 환자의 약 20%–30%에서 보고되며, 주로 초기에는 불안 및 초조를 보이고, 이후 오심, 복통 등의 위장관 증상, 식욕 및 체중의 변화, 성기능장애와 드물게는 불수의적 운동을 보인다.^27,³⁰특히 SSRIs를 체중을 증가시키는 부작용을 가진 발프로에이트, 가바펜틴. 프레가발린, 카바마제핀과 같이 복용하면 체중 증가가 현저하게 나타난다. SNRIs 계열 중 벨라팍신은 고혈압을 유발하고, 둘록세틴은 고혈압을 유발하지는 않지만 간질환이나 녹내장을 가진 환자에게는 피하여야 한다. 모든 SSRIs 계열 약물이 성기능장애를 유발하지만 시탈로프람, 에스시탈로프람 및 SNRIs 계열 약물들은 그 빈도가 적다. 여러 인구 기반 연구들을 보면 SSRIs는 골다공증을 유발하며, 특히 효소유발 뇌전증 약과 함께 복용하면 증상이 더 악화될 수 있다. 모든 SSRIs는 저나트륨혈증을 유발하므로 증상을 악화시키는 카바마제핀, 옥스카바제핀, 에슬리카바제핀은 사용을 피하는 것이 좋다. 모든 SSRIs는 출혈의 위험성을 가지므로 발프로에이트와 사용할 시 주의를 요한다.

임상의가 SSRIs와 SNRIs 중에 어느 것을 첫 번째 약물로 선택할지에 대한 고려사항들이 있다. 첫째로 우울증이 동반하는 증상인데, 불안증을 동반하는 환자에겐 SSRIs가 효과적이지만 우울증이 피로나 느린 사고(slow thinking)를 동반하는 경우는 SNRIs가 효과적이다.³¹둘째로 뇌전증 약과의 약물동력학적 상호작용이다. SSRIs 계열 약물들은 한 개 또는 그 이상의 시토크롬 P450 동종효소의 억제제이다. 예를 들어 플록세틴과 설트랄린은 혈중 페니토인, 카바마제핀 농도를 높인다. 뇌전증 약과 억제적 상호작용이 가장 작은 약물은 시탈로프람과 에스시탈로프람이고, 그 다음이 설트랄린으로 경도의 억제효과를 가지며, 파록세틴과 플루옥세틴이 중등도 억제효과, 그리고 플루복사민이 최대 억제효과를 가진다.²⁷반면 SNRI계 약물들은 뇌전증 약과 상호작용이 거의 없다. 한편 뇌전증 약이 항우울제의 혈중 농도에 영향을 끼칠 수 있다.^9,^27,^30,³²특히 1세대 약물인 페니토인, 페노바르비탈 및 카바마제핀은 시토크롬 효소의 유도제로 항우울제의 혈중 농도를 감소시킨다. 옥스카바제핀과 토피라메이트도 고용량에서는 효소유도제로 작용한다. 하지만 가바펜틴, 프레가발린, 라모트리진, 레비티라세탐, 조니사마이드, 클로바잠, 비가바트린 및 페람파넬은 항우울제의 혈중 농도에 영향을 주지 않는 약물들이다. 결국 효소유도제와 사용되는 설트랄린, 파록세틴, 시탈로프람 및 모든 삼환계항울제 약물들은 25%–30% 더 용량을 증가하여 복용해야만 한다. 반면에 효소억제제인 발프로에이트는 아미트립틸린과 노르트립틸린의 혈중 농도를 50%–60% 상승시키므로 주의해야 한다.

항우울제를 뇌전증 환자에게 투여할 때 임상의들의 관심사 중 한 가지는 이 약제들이 발작을 유발하거나 악화시키지 않을까 라는 것이다. 이것은 우울증을 가진 뇌전증 환자에게 항우울제 사용을 꺼리는 주요소로 작용한다. 여러 문헌을 고찰해 보면 모든 약제가 과용량과 대사저하로 인해 혈중 농도가 많이 높아지게 되면 발작이 유발된다고 보고하고 있지만, 치료 농도에서도 발작을 유발하는 항우울제는 클로미프라민, 마프로틸린, 아목사핀과 부프로피온이 있다.³³비록 이런 약제들이 발작을 유도할 수 있지만 약제의 효과를 떠나 단지 우울장애가 발작을 악화시킬 수 있는 충분한 조건이 되므로 적절한 항우울제 투여는 우울증을 감소시켜 발작을 예방하는 효과가 더 클 것으로 생각된다.

4) 우울증의 심리치료

뇌전증 환자에게 심리치료를 시행하면 우울증과 삶의 질을 향상시키는 효과가 있음이 최근에 코크란 검토를 통해 판명되었다.³⁴이를 바탕으로 국제뇌전증퇴치연맹 심리학 대책위원회 위원들이 성인 및 아동 뇌전증 환자의 심리치료에 대해 근거중심 권고사항을 제시하였다. 여기에 따르면 뇌전증 환자의 인지기능 장애, 우울 및 불안증 등을 치료하고 삶의 질을 향상하기 위해 심리치료를 강력하게 추천할 수 있다고 권고하였다.³⁵심리치료의 대표적인 방법으로 CBT가 있는데, 이는 정상적인 사람이라면 거의 불편을 느끼지 않을 생각이지만 어떤 사람들은 머릿속에 떠오르는 이런 이미지에 대해서 대단히 불편해하거나 혹은 두려움을 느끼고 우울증이 발생하는데, 이러한 사고의 틀이나 패턴 자체를 실제적인 실습요법에 의해 개선해 나가는 치료방법이다. 2009년 미국에서 뇌전증 환자를 대상으로 한 CBT와 설트랄린의 비교연구에 의하면, MDD를 가진 뇌전증 환자의 60%가 CBT를 통해 완전관해에 도달하였고 이는 설트랄린의 효과에 버금가는 것이라고 보고하였다.³⁶이후 2012년까지 발표된 6개의 무작위 통제연구와 7개의 사례분석을 통해 체계적 검토를 한 결과 CBT는 뇌전증 환자의 우울증을 의미 있게 감소시키는 효과가 있다고 판명되었다.³⁷CBT는 우울증상이 경증에서 중등도인 경우 단독으로, 또는 약물치료와 병행하여 시행할 수 있으며, 우울증상이 심하거나 정신병 증상이 동반되는 경우에도 약물치료와 병행하여 시행할 수 있다.²⁶

5) 정신건강의학과에 의뢰하는 우울증

우울증을 가진 뇌전증 환자를 정신건강의학과 의사에게 의뢰하는 경우는 자살 위험성이 높거나, 정신병적 증상을 가지며 우울증이 양극성장애의 한 부분이거나, 적절한 용량의 서로 다른 계열의 항우울제 두 종류를 사용해도 완전관해에 도달하지 못한 경우이다.^27,³¹그 외에는 환자를 직접 치료하는 신경과 의사가 약물의 부작용과 상호작용을 고려하고 환자와의 밀접한 유대관계를 유지하며 적절한 항우울제를 선택한다면 충분한 치료효과를 기대할 수 있을 것이다. 2017년 1월에 신경과의 SSRIs와 SNRIs의 60일 처방 급여 제한이 법적으로 폐지되면서 이제는 신경과 의사도 항우울제를 마음대로 사용할 수 있지만, 무분별한 남용은 환자의 의료비 부담 증가와 정부의 보험 재정에 악영향을 끼치므로 임상의는 우선 약물치료에 대한 충분한 지식을 갖추고 이를 사용해야 할 것이다.

결론

뇌전증 환자의 약 1/4은 우울증을 가지며 그 빈도는 난치성 뇌전증일 경우 더 증가한다. 뇌전증 환자의 우울증은 자살 위험성을 높이고, 난치성 뇌전증을 유발하며, 약물의 부작용을 악화시키고 이로 인해 복용순응도를 낮추어 약물치료를 어렵게 만든다. 또한 다양한 사회•심리학적 및 정신•신체적 영향을 끼쳐 궁극적으로 환자의 삶의 질은 매우 낮아지게 된다. 이런 이유들로 뇌전증 환자를 보는 임상의는 환자에게 우울증이 동반되어 있는지를 확인하는 것이 매우 중요하다. 이를 위해 바쁜 외래진료에서 간단히 우울증을 선별하는 NDDI-E 설문지 검사가 개발되었고, 현재 전세계적으로 널리 사용되고 있다. 우울증을 진단하면 즉각적인 치료를 시작해야 하는데, 뇌전증 약에 의한 우울증상이 아니라면 경증의 우울증에는 심리치료가 우선 추천되며 경우에 따라 SSRIs나 SNRIs 등의 약물치료를 시행할 수 있다. 중등도 또는 중증의 우울증인 경우 약물치료가 원칙이며 여기에 심리치료인 CBT가 약물치료와 병행되면 좀더 효과적일 수 있다. SSRIs와 SNRIs의 60일 처방 제한이 풀린 지금 항우울제를 무분별하게 사용하기 보다는 약물 사용에 대한 정확한 정보를 공유하고 가이드라인을 제시하여 합당한 치료가 이루어질 수 있도록 다 같이 노력해야 한다.

NOTES

Conflicts of interest

No potential conflicts of interest relevant to this article was reported.

Funding

None.

Author contributions

All work was done by SPP.

Table 1.

The Korean version of the Neurological Disorders Depression Inventory for Epilepsy (K-NDDI-E)

Please circle the number that best describes your feelings over the past 2 weeks including the day of the assessment.
	Always or often	Sometimes	Rarely	Never
Everything is a struggle	4	3	2	1
Nothing I do is right	4	3	2	1
Feel guilty	4	3	2	1
I'd be better off dead	4	3	2	1
Frustrated	4	3	2	1
Difficulty finding pleasure	4	3	2	1

A cutoff score of major depressive disorder is 11.

Adated from Ko et al.¹⁴(Epilepsy Behav 2012;25:539-542).

Table 2.

The effect of SSRIs and SNRIs on primary depression and anxiety disorders

Antidepressants	Inhibitor	Depressive disorder	Panic disorder	Generalized anxiety disorder	Starting dose (mg/day)	Maximum dose (mg/day)
Paroxetine (Paxil)	SSRI	+	+	+	10	60
Sertraline (Zoloft)	SSRI	+	+		25	200
Fluoxetine (Prozac)	SSRI	+	+		10	80
Citalopram (Celexa)	SSRI	+			10	60
Escitalopram (Lexapro)	SSRI	+	+	+	5	30
Fluvoxamine (Luvox)	SSRI	+	+	+	20	80
Venlafaxine (Effexor)	SNRI	+	+	+	37.5	300
Duloxetine (Cymbalta)	SNRI	+	+/–	+	30	120

SSRI, selective serotonin reuptake inhibitor; SNRI, serotonin and norepinephrine reuptake inhibitor.

Modified from Kanner²⁷(Epilepsia 2013;54 Suppl 1:3-12) according to the Creative Commons License.

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